深圳市保健对象医疗保险费用管理办法 (深圳市保健对象认定)

本办法适用于深圳市参保的保健对象医疗保险费用管理。

本办法所称保健对象，是指经深圳市人力资源和社会保障局认定，享受保健待遇的离退休人员、现职领导干部、因公致残军人等人员。

保健对象医疗保险费用，是指保健对象在就医期间发生的符合基本医疗保险和补充医疗保险规定的医疗费用。

保健对象医疗保险费用包括以下范围：

1. 住院医疗费用：
• 住院床位费、伙食费；
• 检查费、化验费、手术费、麻醉费；
• 诊断费、治疗费、康复费；
• 住院期间使用的符合基本医疗保险和补充医疗保险规定的药品、材料及耗材费。
2. 门诊医疗费用：
• 专家门诊费、特需门诊费；
• 检查费、化验费、治疗费；
• 门诊期间使用的符合基本医疗保险和补充医疗保险规定的药品、材料及耗材费。
3. 其他医疗费用：
• 家庭病床费；
• 辅助生殖医疗费用；
• 工伤医疗费用；

• 其他符合基本医疗保险和补充医疗保险规定的医疗费用。

保健对象医疗保险费用的管理由深圳市人力资源和社会保障局负责。具体管理工作委托深圳市医疗保障局负责。

医疗保障经办机构负责保健对象医疗保险费用的审核、支付和监督管理工作。

医疗机构负责保健对象医疗服务的提供和医疗费用核算工作。

保健对象医疗保险费用的结算方式分为以下两种：

1. 直接结算：
• 参保的医疗机构可以直接向医疗保障经办机构结算医疗费用。
• 参保的保健对象只需支付个人负担部分的医疗费用。
2. 异地就医结算：
• 参保的保健对象在异地就医时，可以向异地医疗保障经办机构申请异地就医备案。
• 异地就医备案后，参保的保健对象可以在异地参保的医疗机构直接结算医疗费用。
• 参保的保健对象只需支付个人负担部分的医疗费用。

医疗保障经办机构对保健对象医疗保险费用的使用情况进行监督管理，主要包括以下内容：

1. 审核医疗机构提供的医疗服务和费用核算情况；
2. 检查保健对象的门诊和住院医疗记录；
3. 对疑似骗取或者套取保健对象医疗保险费用的行为进行调查；
4. 向违规医疗机构和个人发出整改通知书；
5. 对违规医疗机构和个人进行处罚。

本办法自2023年3月1日起施行。